Inschrijven Inschrijfformulier -Zuilense apotheek InstagramDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Voorletters(Vereist)Achternaam(Vereist)Meisjesnaam/geboortenaamGeboortedatum(Vereist)Geslacht(Vereist) Man Vrouw E-mail adres(Vereist)Straat en huisnummer(Vereist)Postcode(Vereist)PlaatsMobiel telefoonnummer(Vereist)Vast telefoonnummerBurgerServiceNummer(Vereist)ZorgververzekeraarVerzekerdennummerHuisartsGeef hier aan bij welke huisarts u ingeschreven staatNaam vorige apotheek, te (plaatsnaam) Als u dit invult gaat u ermee akkoord dat wij uw medicatiegeschiedenis bij hen op vragen(Vereist)MedicatieGeef hier door welke medicijnen u gebruiktAandoeningenGeef hier door welke aandoeningen u heeft. Bijvoorbeeld, astma, epilepsie, hartproblemen, etcAllergieënGeef hier door als er medicijnen zijn waar u eerder een allergische reactie bij heeft gehadBeschikbaar stellen van uw medicatieoverzicht en andere relevante gegevens ?(Vereist) Ja Nee Gaat u akkoord met het beschikbaar stellen van uw medicatieoverzicht en labgegevens voor raadpleging door andere zorgverleners (zoals dienstapotheek Utrecht) als dit nodig is voor uw behandeling?Wilt u deelnemen aan mijngezondheid.net?(Vereist) Ja Nee Via mijngezondheid.net kunt u makkelijk online uw zaken rondom uw medicijnen regelen. Voor meer informatie kunt u terecht op onze website.
